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안녕하세요. 뇌혈관질환보험 보험 소비자의 든든한 조력자, 강현우 손해사정사입니다.경동맥협착(Carotid Artery Stenosis)은 건강검진이나 뇌혈관 검사를 통해 우연히 발견되는 경우도 있지만, 어지럼증, 일과성 허혈발작(TIA), 뇌졸중 증상 등으로 검사를 받는 과정에서 진단되는 경우도 많습니다. 경동맥은 뇌로 혈액을 공급하는 매우 중요한 혈관이기 때문에 협착이 심해질 경우 뇌경색이나 뇌졸중으로 이어질 위험이 있어 적절한 치료와 지속적인 관리가 필요합니다.하지만 보험금 청구 과정에서는 또 다른 문제가 발생하는 경우가 적지 않습니다. 경동맥협착으로 진단받아 뇌혈관질환 진단비를 청구했음에도 불구하고, 보험회사가 "협착 정도가 50% 미만이므로 보험금 지급 대상이 아니다."라고 주장하거나,의료자문 을 실시한 후 최초 진단과 다른 질병코드를 적용하여 보험금 지급을 거절하는 사례를 실제로 자주 접하게 됩니다.물론 모든 사례가 동일한 결과로 이어지는 것은 아닙니다. 보험금 지급 여부는 진단서뿐만 아니라 영상검사 결과, 판독 내용, 의무기록, 적용된 질병코드, 가입한 보험약관 등을 종합적으로 검토해야 뇌혈관질환보험 합니다. 따라서 보험회사의 부지급 결정이 있었다고 해서 반드시 보험금을 받을 수 없는 것은 아닙니다.이번 사례 역시 보험회사는 경동맥 협착 정도와 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하였으나, 진료기록과 영상자료, 관련 의학적 근거 및 약관 내용을 면밀히 검토하여 손해사정을 진행한 결과, 최종적으로 뇌혈관질환 진단비를 지급받을 수 있었던 사례입니다.아래에서는 실제 어떤 이유로 보험회사가 보험금 지급을 거절했는지, 그리고 어떠한 근거를 통해 보험금을 지급받을 수 있었는지 자세히 살펴보겠습니다.의뢰인의 사고 내용 확인 (1) 병원 초진 기록지(응급실 기록지) 병원에 처음 내원하면 응급실 기록지 또는 초진기록지가 작성되며, 환자가 어떠한 증상으로 내원하였는지가 상세히 기록됩니다. 이러한 초진기록은 최초 증상과 발병 경위를 확인할 수 있는 중요한 의무기록입니다.특히 뇌경색이나 뇌혈관질환 진단비의 지급 여부를 검토하는 과정에서는 신경학적 증상의 발생 여부가 중요한 판단 요소 중 하나입니다.본 사례의 초진기록지를 확인한 뇌혈관질환보험 결과, 의뢰인은 안면마비(Facial palsy) 증상을 주소(Chief Complaint)로 병원에 내원한 것으로 확인되었습니다. 따라서 최초 내원 당시부터 신경학적 증상이 있었음을 객관적인 의무기록을 통해 확인할 수 있었습니다.(2) 검사결과지 의뢰인의 경부 CT 혈관조영술을 확인한 결과, 좌측 총경동맥 원위부에 약 48%, 우측 총경동맥 중간~원위부에 약 37%의 경동맥 협착이 확인되었습니다. (3) 진단서 병원에서 발급한 진단서와 의무기록을 종합적으로 검토한 결과, 의뢰인은 '경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)'으로 최종 진단받은 것으로 확인되었습니다.보험회사의 부지급 안내장(보험금 부지급 사유가 기재된 안내문)의뢰인은 보험회사에 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 현장심사 및 의무기록 검토를 거친 후 경동맥 협착률이 50% 미만에 불과하다는 이유로 '경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)'의 확정진단으로 인정하기 어렵다고 판단하였습니다. 결국 보험회사는 뇌혈관질환 진단비 지급을 거절하며 보험금 부지급 안내문을 발송하였습니다.보험회사의 논리에 대한 반박(손해사정서 제출)보험회사의 판단에 대해서는 의학적 근거와 보험약관의 해석 측면에서 재검토가 필요하다고 뇌혈관질환보험 판단하였고, 이에 의뢰인은 손해사정을 의뢰하였습니다.뇌혈관질환 진단비 약관에서는 일반적으로 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)에 대해 의사의 진찰을 받고, CT, MRI, MRA, CTA, 혈관조영술 또는 경동맥 초음파 등 객관적인 영상검사 결과를 종합하여 전문의가 확정진단한 경우 보험금 지급 대상으로 인정하고 있습니다.즉, I65.2(경동맥의 폐쇄 및 협착)는 CTA, MRA, 경동맥 초음파, 혈관조영술 등의 영상검사에서 경동맥의 협착 또는 폐쇄가 객관적으로 확인되고, 이를 토대로 전문의가 진단한 경우 성립하는 질병코드입니다.여기서 중요한 점은 협착률이 반드시 50% 이상이어야만 I65.2가 진단되는 것은 아니라는 점입니다. 협착률은 약물치료, 경동맥 스텐트 삽입술, 경동맥내막절제술 등 치료 방침을 결정하는 중요한 기준 중 하나일 뿐, 질병코드 부여 자체를 결정하는 절대적인 기준은 아닙니다. 따라서 영상검사에서 경동맥의 협착 또는 폐쇄가 확인되고, 전문의가 이를 근거로 '경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)'으로 확정진단하였다면, 협착률이 50% 미만이라는 사정만으로 진단 자체를 뇌혈관질환보험 부정하기는 어렵습니다.따라서 보험회사가 "협착률이 50% 미만이므로 I65.2를 인정할 수 없다."는 이유로 보험금 지급을 거절한 사안에 대해서는 의무기록, 영상판독 결과, 전문의의 진단 및 소견, 보험약관의 내용 등을 종합적으로 검토할 필요가 있다고 판단하였습니다.이에 관련 판례와 의학적 문헌, 주치의 소견서 및 의무기록을 종합하여 손해사정서를 작성하였고, 보험회사에 재검토를 요청하는 의견과 함께 제출하였습니다.최종 보험금 전액 지급 처리보험회사는 한 번 보험금 지급 여부를 심사하여 보험금 부지급 안내문을 발송하면, 이후 그 결정을 번복하는 경우는 결코 많지 않습니다. 따라서 부지급 결정 이후 손해사정을 진행하더라도 보험회사의 판단을 변경하기 위해서는 의학적 근거와 약관 해석, 판례 등을 토대로 충분한 입증이 필요하며, 상당한 시간과 노력이 소요될 수 있습니다.실제 이 사건 역시 보험회사가 보험금 지급을 거절한 이후 손해사정을 진행하였고, 약 2개월간 보험회사와 지속적으로 의견을 교환하며 의무기록, 영상검사 결과, 뇌혈관질환보험 주치의 소견서, 관련 판례 등을 근거로 재검토를 요청한 끝에 최종적으로 뇌혈관질환 진단비 전액을 지급받을 수 있었습니다.다만 모든 사례가 동일한 결과로 이어지는 것은 아닙니다. 특히 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)으로 진단받은 경우에는 협착률이 50% 미만이거나, CT 혈관조영술(CTA) 등의 추가적인 영상검사 없이 경동맥 초음파만으로 진단이 이루어진 경우 등에서는 보험회사와 분쟁이 발생하는 사례가 적지 않습니다.이러한 사례는 단순히 진단명만으로 보험금 지급 여부를 판단하기보다는 의무기록, 영상검사 결과, 진단 경위, 약관 내용 등을 종합적으로 검토하는 과정이 무엇보다 중요합니다.따라서 경동맥협착 또는 경동맥 폐쇄로 뇌졸중 진단비나 뇌혈관질환 진단비를 청구할 예정이거나, 이미 보험회사로부터 부지급 안내를 받은 경우라면 혼자 판단하지 마시고 먼저 검토를 받아보시기 바랍니다. 사전에 손해사정을 통해 보험금 지급 가능성과 예상되는 쟁점을 확인한다면 불필요한 분쟁을 줄이고 보다 효율적으로 보험금을 청구하는 데 도움이 될 수 있습니다.보험금 뇌혈관질환보험 청구는 자신의 권리입니다.이번 사례는 보험회사가 경동맥 협착률이 50% 미만이라는 이유로 뇌혈관질환 진단비 지급을 거절하였으나, 의무기록, 영상검사 결과, 주치의 소견, 보험약관 및 관련 판례 등을 종합적으로 검토하여 손해사정을 진행한 결과 최종적으로 전액의 보험금을 지급받을 수 있었던 사례입니다.실무상 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2)으로 진단받은 경우에는 협착률, 영상검사의 종류(CTA, MRA, 경동맥 초음파 등), 신경학적 증상의 유무, 진단 과정 등에 따라 보험회사의 판단이 달라지는 경우가 적지 않습니다. 따라서 동일한 진단명을 받았더라도 모든 사례가 같은 결과로 이어지는 것은 아니며, 개별적인 검토가 반드시 필요합니다.특히 보험회사가 의료자문을 실시하거나 협착률을 이유로 보험금 지급을 거절한 경우에는, 단순히 부지급 결정을 받아들이기보다는 해당 결정이 약관과 의학적 기준에 부합하는지 확인해 볼 필요가 있습니다. 실제로 이번 사례 역시 충분한 근거를 바탕으로 보험회사와 지속적인 협의를 진행한 끝에 보험금 지급 결정을 뇌혈관질환보험 이끌어낼 수 있었습니다.만약 경동맥 협착 또는 경동맥 폐쇄로 진단받아 뇌혈관질환 진단비나 뇌졸중 진단비를 청구할 예정인 경우, 또는 보험회사로부터 협착률이 낮다는 이유나 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절받은 경우라면 먼저 전문가의 검토를 받아보시기 바랍니다.의무기록과 영상자료를 면밀히 검토하여 보험금 지급 가능성을 안내해 드리고, 필요한 경우 손해사정을 통해 정당한 보험금을 받을 수 있도록 도움을 드리겠습니다. 동일한 진단이라도 검토 방법에 따라 결과는 달라질 수 있습니다. 보험금 청구 전이나 부지급 통지를 받은 직후라면 더욱 신속한 검토를 권해드립니다.깡손사의 다른 이야기가 궁금하시다면? 아래를 클릭해 주세요!갑작스럽게 찾아온 경막하출혈 진단. 눈앞이 캄캄해졌다는 말이 이런 순간을 두고 하는 말이겠죠. 평범한 ...보험회사에서는 선천성 혈관기형의 자연경과에 따른 출혈이라는 점을 들어 이를 약관에서 정한 뇌출혈로 인...안녕하세요. 보험 소비자의 든든한 조력자, 강현우 손해사정사입니다. 뇌하수체종양으로 수술까지 받았는데...고객님! 상담이 필요하신가요?언제든 궁금사항이 뇌혈관질환보험 있으시면아래로 연락주세요. © 포닝포닝, 출처